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I - DÉFINITION

Il convient tout d'abord de bien s'entendre sur la signification du terme "contraceptif". Dans le but de contrôler la fertilité on utilise aujourd'hui une série de moyens artificiels, appelés "contraceptifs", qui empêchent (contra), de façon plus ou moins temporaire, la conception (ception), c'est-à-dire la rencontre entre l'oeuf et le spermatozoïde dans la trompe de Fallope. Le terme "contrôle" indique cee intervention extérieure faite par l'homme ou la femme sur sa propre fertilité potentielle afin de la réduire.

A - CONTRACEPTION, STÉRILISATION, INTERCEPTION, CONTRAGESTATION

On entend par contraception, ou "anticonception" l'empêchement plus ou moins temporaire (contra) de la conception, c'est à dire de la pénétration réussie d'un spermato zoïde dans un ovule (fécondation) au niveau de la trompe de Fallope, aboutissant à la formation d'un zygote (oeuf) (qui se segmente en blastomères pour former l'embryon).

Le mécanisme contraceptif peut s'opérer de deux manières: soit par altération du rapport sexuel par l'interposition d'une barrière mécanique (préservatif, diaphragme) ou chimique (spermatocides) détruisant les spermatozoïdes ou les empêchant de venir au contact de l'ovule; soit par altération du corps de l'homme ou de la femme de telle sorte qu'un acte sexuel ne puisse être suivi de conception (contraception hormonale).

A côté des contraceptifs proprement dits existent d'autres moyens techniques, généralement diffusés sous l'étiquee de contraceptifs, et qui agissent en empêchant non pas le début d'une grossesse, mais l'évolution normale de celle-ci, une fois commencée: il s'agit des techniques abortives (interruption de la grossesse avant la 24º semaine) où l'on ne contrôle pas la conception mais l'arrivée à terme de la grossesse. Pour les rendre plus acceptables, en en masquant la réalité abortive, on appelle ces techniques interceptives, dans la mesure où elles interceptent l'embryon avant son implantation, ou contragestatives, si elles provoquent l'élimination de l'embryon à peine implanté. Parmi les techniques interceptives se placent les dispositifs intra utérins (stérilet ou IUD), la dite pilule du lendemain, les progestins. Au groupe des contragestifs appartiennent les vaccins antigonadotrophine chorionique (vaccin anti-hCG), la RU486 ou mifepristone, les protaglandines.

L'efficacité d'une technique contraceptive ou abortive est exprimée par le nombre de grossesses observées au cours de l'année chez cent femmes utilisant la méthode, en tenant compte des mois (ou des cycles) d'usage. C'est ce qu'on appelle l'indice de Pearl. Plus l'indice est bas, et plus "efficace" est la technique contraceptive ou abortive.

B - CONTRACEPTION ET PROCRÉATION RESPONSABLE

Le mot de "contraception" est un terme qui peut prêter en lui-même à confusion et erreur, selon qu'on l'utilise de façon générale, pour désigner tout comportement empêchant la conception - et à ce titre la continence sexuelle est anticonceptionnelle par ses effets, ou qu'on l'utilise comme corollaire du terme "contraceptif", pour désigner toute méthode permeant l'infécondité volontaire parce qu'"anticonceptionnelle", dirigée de façon volontaire contre les mécanismes physiologiques permeant la conception afin d'empêcher celle-ci.

Dans l'élaboration de la doctrine de l'Eglise Catholique sur la contraception il a fallut du temps pour arriver à la distinction entre d'une part les comportements qui empêchent la conception de façon secondaire, sans être dirigés directement contre cee conception, et qui sortent du cadre de la "contraception" proprement dite (méthodes naturelles de contrôle de la fertilité), et d'autre part les comportements qui empêchent directement et volontairement la conception, "anticonceptionnels", et qui constituent la "contraception" proprement dite.

Cee doctrine ne se limite pas à cee simple distinction. Elle répond en fait à la question plus fondamentale: "Dans quelles conditions la génération de la vie humaine peut-elle être maîtrisée?". Sous un autre angle, c'est une réponse à la question plus fondamentale: "Quelle est la vérité anthropologique de la sexualité? Quelle est sa finalité?".

(...)

III - DIFFUSION ACTUELLE DE LA CONTRACEPTION

L'usage des contraceptifs s'est rapidement répandu, dès leur mise sur le marché. La France, partie en retard à cause de la forte résistance marquée par ses "corps institués" (Eglise, magistrature, corps médical), à vite rejoint les autres pays occidentaux.

En 1971: 10.6% des femmes mariées utilisaient la pilule
1,6% le stérilet
58% une autre méthode (coitus interr.)
30% aucune méthode

En 1978: 31% des femmes mariées utilisaient la pilule
12% le stérilet, 44% une autre méthode
12% pas de méthode

En 1979, en France, entre 20 et 44 ans, 67% des femmes utilisaient un procédé:
pilule : 28%, stérilet : 9%, retrait : 18%, stérilisation: 4%, Abstinence périodique : 6%, aucun procédé : 3%

3 millions de femmes utilisent la pilule, et 2 millions le stérilet.

En 1984 ces chiffres sont de:
pilule: 31%,stérilet (IUD) 19%, condoms 9%, retrait 6%, stérilisation 5%, abstinence periodique: 6%, aucun procédé 24%

Au niveau des statistiques mondiales12:

. en 1983: 51% des couples dans le monde utilisaient une méthode contraceptive, dont 42% une méthode "moderne"; le pourcentage étant de 70% dans les pays développés (46% méthodes modernes) contre 45% dans les pays en voie de développement (40% méthodes "modernes")

. en 1990: 57% des couples dans le monde utilisent une méthode contraceptive (dont 42& une méthode "moderne"); le pourcentage est de 72% dans les pays développés (49% méthodes modernes), 53% dans les pays en voie de développement (48% méthodes modernes)

Le pourcentage mondial d'utilisation respective des différentes méthodes contraceptifs en 1990 est le suivant13:

.pilule: 14%; contraceptif injectable 2%; stérilet (IUD) 21%; condoms 9%; barrière vaginale 2%; retrait 7%; stérilisation féminine 29%; stérilisation masculine 9%; abstinence périodique ("rhythm") 5%.

Les différences entre pays développés et pays en voie de développements sont grandes : la pilule prévaut dans les pays développés: 22% d'utilisation alors que seulement 11% des couples l'utilisent dans les pays en voie de développement

.La stérilisation (féminine) est la méthode la plus utilisée dans les pays en voie de développement: 38% des usagers contre 11% dans les pays développés.

.Le stérilet (IUD) est aussi largement employé dans les pays en voie de développement: 25% contre 8% dans les pays développés.

.Les moyens "traditionnels"- condom et retrait - restent utilisés assez largement dans les pays développés: condom: 19% d'utilisateurs dans les pays développés (contre 4% dans les pays en voie de développement)

retrait: 18% d'utilisateurs dans les pays développés (contre 4% dans les pays en voie de développement)

L'utilisation toujours plus importante des contraceptifs a eu un impact considérable sur les taux de fertilité. Le taux de fertilité mondial a diminué de 31% de 1970 à 1990, et le nombre moyen de grossesses par femme est tombé de 4,9 à 3,5. Dans les pays en voie de développement, la chute du taux de natalité a été particulièrement impressionnante: de 6.0 naissances/femme à 3,9 naissances par femme.

IV - LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES

A - PROCÉDÉS ANCIENS, ENCORE UTILISÉS

(...)

B - CONTRACEPTIFS DE BARRIÈRE

1) Le condom ou préservatif

(...) L'indice de Pearl du condom se situe entre 1 et 10 et dépend des caractéristiques de fabrication, de l'usage qu'on en fait et de son association éventuelle avec un spermicide. Les avantages du condom résident dans son faible coût, son caractère peu encombrant, la possibilité de se le procurer sans ordonnance médicale, la protection qu'il offre contre les maladies sexuellement transmissibles (mais une protection qui n'est pas totale: seulement à 80% dans l'HIV). Mais ses désavantages sont nombreux: le condom altère ou réduit les sensations normalement perçues au cours du rapport sexuel, il impose l'interruption de l'acte sexuel, qui perd ainsi de sa spontanéité, il peut provoquer des irritations vaginales chez la femme ou une allergie au silicone (asthme au condom) ou aux spermicides chez l'homme, il ne peut être utilisé par les hommes qui ont quelque difficulté à maintenir l'érection, il peut créer une barrière psychologique dans le couple au point d'altérer l'harmonie conjugale, et il ne prévient pas de façon absolue les maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.).

La critique la plus sévère du condom porte sur son taux d'échec élevé. Prinz (gynécologue de Munich) a calculé qu'avec un index de Pearl de 5, 100 hommes infecté par l'AIDS infecteront 35 femmes chaque année s'ils n'usent que le condom, ce qui est comparable à la roulee russe.

2) les diaphragmes

(...) Le but est de diviser le canal vaginal en deux parties non communicantes (...). La qualité de la séparation dépend d'une application correcte, aux justes dimensions. Le diaphragme ne doit pas être enlevé avant six heures suivant le rapport, et ne doit pas être laissé plus de 24 h.

L'indice de Pearl du diaphragme est compris entre 14 et 15 et dépend du caractère correct de l'utilisation. Il peut arriver qu'il y ait passage de spermatozoïdes parce que les bords du diaphragme peuvent ne pas bien épouser les parois vaginales. Ceci arrive lorsqu'il y a de petites irrégularités sur la paroi vaginale, en particulier chez des femmes ayant déjà eut des accouchements; si le diaphragme est usé ; en cas d'un amaigrissement brusque de la femme, venant modifier le calibre du vagin. Pour augmenter leur efficacité on leur adjoint des crèmes spermicides.

Leur avantage est qu'ils sont appliqués avant les rapports, qu'ils n'interrompent pas comme le condom. Les inconvénients en sont l'inconfort, la nécessité de leur application qui n'est pas agréable et doit être faite de façon correcte, les problèmes psychologiques liés à leur usage, les irritations vaginales dues au caoutchouc et aux spermicides associés, un risque accru d'infection urinaire (cystites).

Ces diaphragmes font partie de la panoplie actuelle de l'OMS pour les pays en voie de développement. Ils ont en effet l'intérêt d'être la seule méthode contraceptive à long terme qui soit sous le contrôle de la personne qui l'utilise. La femme n'a pas besoin d'aller dans un centre de santé pour se le faire insérer. On peut de plus associer au diaphragme une hormone, qui est libérée progressivement, à faibles doses. La concentration sanguine de cette hormone tombe rapidement après ablation du diaphragme, ce qui est un avantage en cas de grossesse survenant de façon non programmée ou si la femme veut retrouver rapidement sa fertilité.

Il y a deux types de diaphragmes vaginaux. L'un contient deux hormones, un oestrogène et un progestatif, et imite la pilule combinée en inhibant l'ovulation. On le porte trois semaines et on l'enlève pour une semaine, laissant alors survenir un saignement. L'autre type délivre une seule hormone, un progestatif (Levonorgestrel dans le programme de l'OMS, délivré au taux de 20 microgramme par jour), et est porté continuellement, pendant trois mois. Ce diaphragme agit en épaississant la glaire cervicale, la rendant imperméable au sperme. Il est efficace. Ses effets secondaires sont des menstruations irrégulières chez la moitié des utilisateurs, un ennui commun à tous les contraceptifs n'utilisant que des progestatifs. Le diaphragme peut aussi être expulsé, en particulier chez les multipares et les femmes âgées.

D - LES CONTRACEPTIFS HORMONAUX: LA PILULE OESTROPROGESTATIVE

Les contraceptifs oraux représentent depuis plus de trente ans les méthodes de contraception les plus utilisées et ont provoqués la percée de l'"anticonception" artificielle avec toutes ses conséquences.

La pilule est encore appelée "inhibiteur d'ovulation", surtout dans les pays germaniques. Cee désignation ne décrit qu'un aspect partiel de son action et mène donc à l'erreur. Il vaut donc mieux parler de "contraceptif oral", "OC"(oral contraceptive).

La "pilule" est composée d'une association de deux hormones de synthèse, un oestrogène et un progestatif (progestins), ayant une action similaire à celle des oestrogènes et de la progestérone naturellement produites par l'ovaire.

La "pilule" interfère sur les mécanismes hormonaux qui gouvernent l'ovulation. On sait aujourd'hui qu'elle a en fait une action multiple:

1) Mode d'action

a) Elle a un effet sur l'axe hypothalamo-hypophysaire en freinant la libération des gonadotropines hypohysaires, FSH (Follicle-stimulating-hormone) et LH (luteinizing hormone), responsables de l'ovulation. FSH stimule la croissance des follicules, LH est responsable du développement de la granulosa du follicule où se synthétisent les oestrogènes. Les oestrogènes à large doses sont contraceptifs en bloquant l'ovulation (freinent la FSH)(comme le fait l'oestradiol secrété par le follicule), par manque de croissance des follicules. Ils causent saignements utérins, nausées et tension des seins. Les progestatifs imitent l'action de la Progestérone secrétée par le corps jaune puis par le placenta; la Progestérone à faible doses stimule l'ovulation, et à fortes doses bloque l'ovulation par inhibition de LH, meant l'ovaire au repos. Les progestatifs sont incapables de bloquer l'ovulation seuls: c'est leur combinaison avec un oestrogène qui leur donne leur propriété contraceptive.

Les premières pilules produites contenaient de très fortes concentrations d'oestrogènes et de progesteroides et agissaient certainement en bloquant l'ovulation. Mais cee action est moins certaine avec les nouvelles pilules contenant moins d'oestrogènes. Les études menées en laboratoire ont prouvé en fait qu'il se produisait, pour des doses d'oestrogènes de 0.05 mg ethinyloestradiol, des "échappées ovulatoires", prouvées par la découvertes de follicules murs, et de corps jaune chez des animaux soumis aux inhibiteurs d'ovulation (Kurt.S.Ludwig 1983)14. Une étude faite en Hollande a montré que 30% des sujets examinés par ultrasons avaient des follicules de 18 mms et plus, et que dans 60% de ces cas une croissance folliculaire était en cours, avec un pourcentage d'ovulation estimé à 4%. pour 0.03-0.04 mg d'ethinyloestradiol. Ces chiffres ont depuis été confirmés par d'autres études qui montrent toutes que, en ce qui concerne la "mini-pill" l'effet contraceptif n'est pas assumé par le seul blocage ovarien. Si l'on indique les cotes d'échec, on obtient:

- préparations à trois phases 1,87%

- préparations à deux phases 3,7%

- minipilule 13,7%

Les préparations à trois phases présentent une ovulation tous les quatre mois en moyenne.

En ce qui concerne la contraception orale combinée à faibles doses ("pilule légère"), on a la preuve d'une folliculogénèse ovarienne pendant les sept jours sans hormone. Au 7º jour il y a des follicules tellement développés qu'ils pourraient réagir à une faible montée de gonadotropines. Le risque d'une conception non désirée est augmenté si l'on retarde la prise de la pilule après un intervalle sans hormone. En ce qui concerne les emballages de 21 jours, la "règle des 15 jours" dit qu'après chaque oubli de pilule, le danger de grossesse involontaire demeure durant 15 jours, nécessitant une protection supplémentaire.

Donc, la notion d'"inhibiteurs de l'ovulation"" n'est pas une expression tour à fait correcte"(Hauser, Lucerne, 1974) vu que 7% d'ovulation sont toute de même possibles. Beller, de Munster, en 1979/1980 n'hésite pas à parler de l'"action abortive de la pilule".

b) La pilule altère la succession normale des modifications de l'endomètre utérin, nécessaires à l'implantation de l'oeuf fécondé, et inhibe de ce fait la nidation. Elle a donc un effet abortif parcequ'interceptif. Cee inhibition de la nidation est due à une préparation insuffisante de l'endomètre, liée à l'insuffisance de production d'oestradiol par le follicule. Les glandes de l'endomètre apparaissent étroites, au repos, presque atrophiées. Après des années de prise de préparations contenant des oestrogènes le stroma apparait comme non fonctionnant, riche en fibres. Cet effet est bien aesté par la liérature médicale. "les contraceptifs oraux préviennent l'implantation de l'oeuf, même quand l'ovulation se fait" (Mutschler). Finjentscher (Munich) montre que dans les 7% de cas où il y a fertilisation de l'oeuf chez les personnes prenant la pilule, la contraception est due à l'absence d'implantation. C'est pourquoi le terme d'"inhibiteurs de l'ovulation" appliqué aux pilules oestro-progestatives est inexact (Hauser, 1974). Beller (Münster) parle de "l'effet abortif de la pilule", qu'il faudrait appeler selon lui "abortif précoce". Taubert et Kuhl (1987) parlent dans leur livre "Kontrazeption mit Hormonen"(1980) de "l'effet inhibiteur de la nidation de presque tous les types de pilules". En 1985 au Congrès de la "National Abortion Federation"(Boston) une déclaration fut issue disant "Ne vous y trompez pas, la pilule et le stérilet sont abortifs".

Cet effet antinidatoire semble prédominant dans les pilules modernes à plus faible dosage d'oestrogènes: 0.035 mg oestradiol, 0,250 mg progesterone.

Cet effet antinidatoire est prouvé par la plus grande fréquence, chez les femmes usant ce type de pilules, de grossesses ectopiques: l'embryon est bien formé, mais est retardé dans sa progression et se nide dans la trompe.

c) La pilule a aussi un effet tubaire, modifiant la motilité et les secrétions des trompes de Fallope, et faisant ainsi obstacle au passage des spermatozoïdes, ce qui est un effet contraceptif, et à la descente de l'oeuf fécondé, ce qui est un effet abortif. L'oeuf ralenti dans sa profession devient trop vieux et ne peut se développer en embryon. Il ne s'implante pas et meurt.

d) La pilule a aussi un effet sur les secrétions cervicales. La progestérone épaissit le mucus cervical qui fait barrière à la pénétration des spermatozoïdes. Ceci advient aussi sous l'influence des inhibiteurs de l'ovulation. Cependant cet effet n'est pas complet, puisque des grossesses peuvent se développer chez des sujets prenant des inhibiteurs de l'ovulation, et cee défaillance est encore plus nee avec les pilules modernes à faibles doses (mini-pill).

Les effets b et c, qui se manifestent une fois la conception advenue, sont à considérer comme abortifs et non contraceptifs.

2) Les différents types de pilule

Les pilules sont de trois types:

a) Les pilules monophasiques sont les plus répandues. Elles contiennent le même dosage d'oestrogène et de progestatif dans chacun des 31 comprimés: Ethinyl estradiol (0.02 mg) et Norethindrone acetate (1mg). Typer: ovariostat. ovulène 50. Un comprimé tous les soirs pendant 22 jours (trois semaines)(c'est le nombre de pilules dans la plaquee, chacune étant numérotée).

Le problème de cee pilule oestro-progestative est d'entraîner un certain nombre de désagréments ou de complications :
.tension des seins (effet des oestrogènes), nausées, céphalées, vertiges, acné, diminution de la libido.
.saignements utérins importants
.hypertension. obésité, hyperlipémie
.tendance dépressive, fatigue
.accidents thromboemboliques
.cancers hormonodépendants

b) Les pilules biphasiques, triphasiques, séquentielles, contiennent des quantités variables des hormones en vue d'imiter autant que faire se peut les variations hormonales cycliques et physiologiques. La Pilule "séquentielle" ( Norquentiel, Norquen, Oracon) contient une plus grande dose d'oestrogènes que la pilule classique. L'oestrogène est donné seul pendant quinze jours (tablee 1), puis l'oestrogène est donné avec un dérivé de la progestérone (tablee 2), une pilule par jour durant 5 jours. L'oestrogène inhibe l'ovulation, la progestérone donnée en fin de cycle épaissit le mucus cervical, et prévient la maturation de l'endomètre. 7 cps blancs puis 14 roses, arrêt 7 jours.

Cee pilule est indiquée pour des blocages à court terme, en cas de dysménorrhée, de problèmes gynécologiques, d'hyperandrogénie (acné). Elle est déconseillée à cause de la survenue de certains cancers de l'endomètre chez des malades qui prenaient ce type de pilule.

c) Les pilules à action prévalente antiandrogénique dans lesquelles le progestatif est remplacé par un agent pharmacologique capable d'opposer l'action des androgènes, le ciproterone acetate, afin d'obtenir en plus de l'action contraceptive un effet bénéficiel sur la pilosité et les manifestations acnéiques.

Ces dernières années ont été mises au point des hormones de synthèse toujours plus puissantes et plus "sûres", permeant de diminuer les dosages en jeu et donc de limiter les effets négatifs produits par la pilule sur le corps féminin. La pilule, qui est un agent pharmaceutique, pour être efficace, doit être prise de façon permanente, avec tous les risques que cela comporte pour les différents organes et appareils, risques imputés tantôt à l'oestrogène, tantôt au progestatif, tantôt aux deux.

Modalités d'usage de la pilule

La pilule oestroprogestéronique est prise du premier jour du cycle menstruel - qui correspond au premier jour des règles -chaque jour, pendant trois semaines (22 jours). Dans chaque boîte il y a d'ailleurs 21 pilules habituellement numérotées. A la suspension s'observe une perte sanguine semblable aux règles, due à la chute brutale des taux hormonaux dans le sang et à l'effondrement consécutif de la muqueuse utérine. Après une semaine d'arrêt, la femme reprend la prise de la pilule pour trois semaines, et ainsi de suite. Tous les 28 jours se produisent des "règles", même si la femme, avant de prendre la pilule, avait des cycles irréguliers plus courts (polimenorrhée) ou plus longs (oligoménorrhée) ou une absence de cycles (aménorrhée); la régularité des "règles" sous pilule ne doit pas faire croire que le problème a été guéri par l'usage de celle-ci. Il ne s'agit en effet là que de pseudo-menstruations qui ne sont régulières que parce qu'elles sont provoquées par la suspension temporaire de la pilule. Le désordre qui est à l'origine de l'irrégularité mensuelle se représentera inchangé - ou aggravé - à l'interruption définitive de la prise de la pilule.

L'indice de Pearl est inférieur à un, et dépend de la façon dont la femme utilise la pilule: un oubli, des vomissements, la prise de produits pharmaceutiques en parallèle (antibiotiques) peuvent diminuer l'efficacité contraceptive du produit.

3) Effets secondaires et complications

a) Les effets secondaires modérés, avec nausées, vomissements, rougeur et tension mammaire, saignements, oedèmes, prise de pois dus à la rétention de liquides, céphalées, dépression, diminution du désir sexuel, sécheresse vaginale provoquant des rapports douloureux, pertes hématiques et suintements d'une "règle" à l'autre. Ces effets peuvent disparaître au bout de quelques mois, mais certains persistent pour toute la durée de la prise de la pilule. Ils sont en proportion du taux d'oestrogènes et se voient surtout avec les préparations séquentielles qui contiennent plus d'oestrogènes. On peut y remédier en passant à une formule combinée, ou à une mini-pill contenant moins d'oestrogènes, ou à une prise continue de progestatifs.

b) Les changements psychologiques sont souvent transitoires, impossibles à prévoir.

c) En ce qui concerne les problèmes psychologiques il faut noter que la pilule oestro-progestative, si elle n'interfère pas avec l'acte sexuel puisqu'elle est prise de façon indépendante de celui-ci, peut cependant provoquer des effets négatifs sur le comportement de la femme au moment où elle est interrompue, même de façon temporaire. De plus, à partir du moment où elle est prise par la femme - même à l'insu de son partenaire - il peut se créer une forme d'incompréhension et de barrière psychologique entre les deux. Si la femme qui la prend est une adolescente, vivant dans une famille où l'on ne peut approuver ses choix, elle peut avoir peur d'être découverte par ses parents.

d) Les effets secondaires gênants: il s'agit le plus souvent d'hémorragies utérines, qui surviennent chez 25% des patients. on les rencontre plus souvent chez les femme utilisant des pilules à faibles doses d'oestrogènes.

e) Augmentation de poids: se voit avec les composés contenant des progesteroides à effet androgénique. Le passage à la pilule séquentielle améliore les choses.

f) Augmentation de la pigmentation cutanée: 5% des femmes à la fin de la première année, 40% après 8 ans. Elle serait liée à une déficience en Vit.B.

g) Acné: en particulier avec les pilules contenant des progestatifs à effet androgénique.

h) Hirsutisme: avec les composés contenant des dérivés progestatifs avec radical 19-nor (dérivés de la 19-nortestosterone). Améliorés par la prise de pilule séquentielle.

i) Dilatations urétérales, bacteriuria, infections vaginales: communes

j) Aménorrhée après arrêt de la prise de pilule. Certaines femmes demeurent aménorrhéiques plusieurs années de suite, et cela se voit plus souvent chez les femmes qui avaient des irrégularités menstruelles avant de commencer à prendre la pilule.

Les complications sont liées à l'interférence des hormones sur le métabolisme des graisses (cholesterol-triglycerides), sur le métabolisme des carbohydrates (réduction d'absorption intestinale, augmentation de la sécrétion d'insuline), sur le sang (anémies par déficit en acide folique), sur le foi (diminution de la clearance de la BSP), et surtout sur les mécanismes réglant la pression sanguine (rénine) et sur la coagulation (augmentation des facteurs de coagulation, augmentation d'activité de la coagulation dépendant de la vit.K),.

Ces diverses actions peuvent provoquer:

k) des désordres d'hypercoagulation, avec thrombophlébites, thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires, thrombose cérébrale. Les statistiques montrent une augmentation de fréquence de 10% de ces désordres chez les femmes prenant la pilule ( 3 à six fois plus fréquentes par rapport aux sujets ne prenant pas la pilule).

l) des accidents cardio vasculaires, en particulier un infarctus du myocarde, surtout chez des femmes exposés à d'autres facteurs de risque, qui fument, et qui ont plus de 40 ans.

m) une pathologie vasculaire (athérosclérose) et une affection coronarienne, en particulier chez les femmes diabétiques, hypertendues, ayant un taux de lipides sanguins élevé (hautes valeurs du cholestérol et des triglycérides), ou fumant (plus de 15 cigarees par jour).

n) des jaunisses de type cholestatique, avec prurit, analogues à celles produites par les 17-alkyl substituted steroids. Elles disparaissent une à huit semaines après arrêt de la pilule.

o) une hypertension

p) une dépression

q) une plus grande fréquence du cancer du sein, en particulier si la pilule a commencé a être prise jeune, et si elle a été prise longtemps.

r) un cancer du col utérin, risque probablement lié non pas tant à la pilule elle-même qu'au comportement sexuel relâché que certaines femmes adoptes, une fois libérées de la peur d'une grossesse. Avec le changement fréquent de partenaire viendrait une plus grande fréquence des maladies sexuellement transmissibles qui seraient en cause dans le cancer.

s) un blocage permanent de la fonction hypothalamique, persistant après arrêt de la pilule. Normalement la première menstruation après le dernier cycle avec pilule survient une à deux semaines plus tard, mais il peut arriver, en particulier chez les jeunes, que les cycles ne reprennent pas avant plusieurs mois, ce qui nécessite un traitement médical.

t) un arrêt de la croissance staturale si la pilule est prise alors que la croissance n'est pas achevée.

4) Actualité des complications de contraceptifs oraux

On a insisté plus récemment sur certaines complications, moins bien signalées:

a) Les complications cardiaques et cérébro-vasculaires.

En 1977 et 1981 une étude menée en Angleterre sur 200.000 femmes (?) a montré que les femmes prenant les contraceptifs oraux avait un pourcentage de décès par affections cardiaques et vasculo-cérébrales 40% plus élevé par rapport aux femmes ne prenant pas la pilule (en particulier infarctus du myocarde et hémorragie cérébrale). Cee augmentation du risque était la même, quelle que soit la durée de la prise de la pilule. Le risque augmentait avec l'âge et avec la consommation de tabac. Dans le groupe des femmes de 35 à 44 ans, le taux de décès par ces affections était de 1 pour 6700 pour les non-fumeurs, 1 pour mille pour les fumeuses, et 1 pour 500 pour les fumeuses de plus de 45 ans. Les femmes prenant la pilule courraient un risque d'hémorragie cérébral 6,5 fois plus grand que celles ne prenant pas la pilule. Le risque était 22 fois plus grand chez les femmes prenant la pilule et fumant. Selon Porter (1982) il y a une réelle association entre la prise de contraceptifs oraux et la survenue de thrombo-embolismes veineux, avec un facteur de risque de 8,3.

Le passage des pilules à fort taux d'oestrogènes aux pilules à faible taux n'a pas diminué des risques (Schindler, 1985). Des cas de thrombo-embolismes ont été publiés, survenus avec les nouvelles "micro-pill" "Femovan""Minulet"(Allemagne), "Gynera" (Suisse), "Marvelon" (Angleterre), qui ont poussé les autorités médicales à des mises en garde. Le nombre d'épisodes thromboemboliques reportés en Allemagne avec Femovan a été jugé inquiétant (un cas sur 8.320 consommateurs). On en vient à penser que l'effectivité anticonceptionnelle de ces composants serait liée en partie à leur mauvaise élimination, donc à un certain effet toxique.

b) Les infections.

La prise de contraceptifs oraux semble encourager les infections pelviennes à Chlamydia. Celles-ci surviendraient avec une fréquence plus grande de 70% chez les preneuses de pilule. Ces infections passent de plus inaperçues, car elles sont subaiguës, et ce n'est le plus souvent que sur leurs conséquences à distance (stérilité, grossesse extra-utérine) qu'on en soupçonne l'existence. Louv et al., 1989, trouvent un taux d'infections à chlamydia 70% plus élevé chez les femmes prenant des contraceptifs oraux). Les salpingites qui en résultent rendraient compte des infertilités féminines fréquemment rencontrées chez les femmes ayant pris la pilule. 100,000 jeunes femmes aux USA seraient ainsi rendues infertiles chaque année (Hoc, 1986). En 1985 Washington et al. confirmèrent qu'aux USA environ un million de femmes sont ainsi victimes d'infections pelviennes, dont 10% restent stériles. La plupart de ces infections sont à chlamydia, dont on sait le lien avec la contraception orale. Diquelou (français) a montré un lien étroit entre la survenue de grossesse ectopique et les infections à chlamydia. Il se demande si les spermatozoïdes eux-mêmes ne seraient pas les véhicules des infections à chlamydia ainsi observées. Les infections à chlamydia en relation avec la prise de la pilule seraient aussi responsables d'accouchement prématurés dus à une infection amniotique (Toth, 1988).

Il est clair que ces infections, qui surviennent chez un grand pourcentage des consommatrices de pilules, sont liées à la permissivité sexuelle, elle-même conséquence de la prise de la pilule. Comme conséquence de cee augmentation de fréquence des infections pelviennes - liée à la contraception orale - on assiste aujourd'hui à une augmentation impressionnante du nombre des stérilités et des grossesses tubaires, et à une augmentation de fréquences des accouchements prématurés, avec leurs risques (hémorragies cérébrales, accidents respiratoi res). On a aussi suggéré que la dissémination du SIDA pourrait avoir partie liée avec la prise de la pilule, même indépendamment des habitudes sexuelles en cause dans cee maladie. Les contraceptifs oraux sont en effet des stéroides, de structure similaire à celle de la cortisone; ils affaiblissent donc le système immunitaire, aidant ainsi à la diffusion d'infections, non seulement à Chlamydia, mais peut être aussi du SIDA.

c) Le risque de cancer.

- cervical: de nombreuses études montrent un lien entre la prise de contraceptifs oraux et la survenue d'un cancer du col. Les états précancéreux disparaissent après arrêt de la pilule, mais les changements plus importants aboutissent à des cancers, même 2 à 3 ans après arrêt de la pilule. Ce risque est proportionnel à la durée de l'anti-conception et à la puissance de la pilule. Ce risque est accru par la consommation de tabac. On sait aussi que plus l'activité sexuelle commence tôt, moins propre est le premier partenaire, plus fréquents sont les changements de partenaires, et plus le cancer du col a de chances de démarrer tôt. Ce comportement sexuel est associé à la contraception.

- du corps. Les préparations combinées à fortes concentrations en oestrogènes et progestérone semblent protéger contre le cancer du corps. Par contre la pilule séquentielle et les pilules à faibles concentrations accroissent le risque de cancer. A cause de ce risque la préparation séquentielle "Oracon" a été retirée du marché.

- du sein. Les résultats des études sont contradictoires. Joyeux (Montpellier) voit un lien significatif entre contraceptifs oraux et cancer du sein, en sachant que le cancer peut se développer de nombreuses années après la prise de contraceptifs. Le cancer du sein apparaîtrait dix ans ou plus après la première prise de contraceptifs. L'augmentation du nombre de cancers du sein constaté aux USA a été liée à la prise des contraceptifs oraux.

- de la peau. L'incidence de mélanomes malins et autres cancers de la peau semble plus grande chez les femmes ayant pris la pilule.

- du foi. Selon Froman et al.(1986) la prise de contraceptif oraux augmente le risque de cancer du foi par 3.8. Le risque serait plus grand par 20.1 chez les femmes utilisant la pilule depuis huit ans et plus. Une compagnie productrice d'une pilule a récemment reconnu ce lien.

d) Tumeurs bénignes

On a noté une augmentation du nombre des tumeurs bénignes chez les femmes prenant la pilule, en particulier des mastopathies, et des adénomes du foi.

e) Aberrations chromosomiques chez l'enfant. L'examen de tissu d'enfants avortés chez des femmes prenant la pilule a montré l'existence chez ces foetus de désordres chromosomiques (triploidie, monosomie X)(48% des cas)

f) Désordres psychologiques: ils ont été notés depuis longtemps. Il est difficile d'y faire la part entre ce qui pourrait être un facteur d'interaction hormonale, et ce qui peut être la conséquence psychologique négative du fait de prendre la pilule sur de nombreuses années. Les deux sont probablement associés. On observe de façon courante des tendances dépressives et des changements dans la personnalité chez les preneuses de pilule.

g) Perte de la libido.

Ceci est aussi une constatation usuelle. Un large proportion des femmes prenant la pilule souffre d'une réduction de la libido, allant jusqu'à la disparition. Ceci peut être du à un effet hormonal, mais est probablement davantage la conséquence psychologique de la dissociation sexualité-procréation. On sait que la seule possibilité de pouvoir tomber enceinte augmente la libido chez la femme. L'utilisation d'une méthode excluant toute possibilité de procréation résulterait par une réaction inconscience en une perte de libido. L'arrêt de la prise du contraceptif amène le retour de la libido - tel qu'on le voit lorsque le couple passe aux méthodes naturelles -.

"Il n'a jamais existé auparavant une drogue aussi puissante, possédant autant de propriétés mal connues, qui ait été administrée à des personnes bien portantes, sans raisons médicales. Jamais auparavant, une fois découverts un tel nombre d'effets secondaires aussi sérieux, une drogue a été ainsi laissée en vente, comme les contraceptifs oraux. Jamais auparavant une drogue n'a rapporté autant d'argent à l'industrie pharmaceutique. Aux Etats Unis on a baptisé la pilule "the biggest moneymaker in pharmaceutics"

5) Les contre indications

La pilule est donc contre indiquée chez les personnes aeintes :

. de céphalées ou d'hémicrânie persistante;
.d'hypertension;
.de diabète ou de prédisposition familiale au diabète;
.d'affections hépatiques;
.de varices aux membres inférieurs;
.présentant des antécédents de phlébite ou d'embolie pulmonaire, de maladies vasculaires et cardiaques;
.chez les personnes de plus de 40 ans ou de plus de trente ans tabagiques;
.chez les femmes fumant plus de 15 cigarees par jour;
.en cas de cycles irréguliers après les premières règles;
.en cas de tumeurs bénignes et malignes de l'utérus et du sein.

V - LA CONTRACEPTION ABORTIVE

A - LA NIDATION

Au 5º jour après la fécondation, lorsque l'embryon a aeint le stade de blastocyste, les cellules plus périphériques se différencient pour former un tissu destiné à permere l'implantation de l'embryon sur la paroi de l'utérus et la formation du placenta et des membranes.

Six jours environ après la fécondation l'embryon commence à se nicher dans l'endomètre utérin. La nidation est complète aux environs du 14º jour. Dès le commence ment de la nidation le trophoblaste commence à produire la hCG (human Chorionic Gonadotropin) qui maintient en activité le corps jaune de la mère, lequel continue à produire la progestérone. Le trophoblaste produit aussi de la progestérone, en sorte que, à partir de la cinquième semaine de gestation la poursuite de la grossesse est autonome et ne dépend plus du corps jaune. On parle alors du "shift luteoplacentaire". Selon certaines études ce serait l'embryon lui-même qui guiderait son implantation sur l'utérus. Pour l'implantation, trois éléments sont indispensables: la présence locale d'oestrogènes, la production des métabolites de l'acide arachidonique, la production d'histamine et autres peptides. Tandis que la production d'oestrogènes est l'apanage du corps jaune, de l'endomètre et aussi de l'embryon, celle des métabolites de l'acide arachidonique et des peptides actifs est essentiellement le fait de l'embryon.

B - LES ABORTIFS PRIS DE FAÇON SYSTÉMATIQUE, PERMANENTE

Le mécanisme d'action des abortifs est d'empêcher que l'embryon ne s'implante sur l'endomètre utérin ou que, une fois la nidation advenue, la grossesse se poursuive.

Les abortifs en usage peuvent être classés en deux groupes:

de la grossesse dans ses tous premiers stades.

- les abortifs pris de façon systématique en administration quotidienne, mensuelle ou annuelle ou encore implantés de façon permanente dans l'organisme féminin;

- les abortifs postcoitaux, pris en prévision d'un acte sexuel en période fertile ou dans le doute qu'un rapport sexuel déjà advenu puisse avoir été ou non fécondant. Les abortifs postcoitaux sont pris immédiatement après le rapport sexuel présumé fécondant ou plus tard, lorsque l'on constate un retard de règles.

Au premier groupe appartiennent les "contraceptifs" hormonaux et le stérilet ou IUD (intrauterine device). Au second groupe appartiennent les préparations à bases de progestatifs, le vaccin anti-hCG, les antiprogestatifs et les prostaglandines.

1) Les contraceptifs hormonaux

Nous avons défini la contraception comme l'empêchement de la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde.

A côté de cela existent des "contraceptifs" qui ont de plus des effets additionnels cachés qui ne sont plus contraceptifs au sens mentionné ci-dessus. Nous les avons examinés au chapitre précédent. Ces méthodes de contraception développent en partie leurs actions en inhibant la nidation de l'oeuf fécondé. Si l'on considère tous ces modes d'action, la notion de contraception prend un autre sens puisqu'elle englobe non seulement l'inhibition de la fécondation, mais aussi l'inhibition de la nidation.

Pour désigner cee action antinidatoire, de certains contraceptifs, qui dépasse le cadre de la contraception, on parle de "contragestion", de contra et gestare: il s'agit d'un ensemble de méthodes qui altèrent la physiologie du transport et de l'implantation de l'oeuf fécondé, ou provoquent l'élimination de l'oeuf qui vient d'opérer sa nidation. On les désigne aussi comme "interceptifs", parce qu'ils interceptent l'oeuf fécondé. L'effet de cee interception ou contragestation est un avortement.

En fait il faut bien se rendre compte de ce que ce terme est un simple euphémisme pour cacher la réalité d'un avortement précoce. C'est le Pr.Beaulieu, l'"inventeur" de la pilule abortive RU 486, qui a spécialement inventé le concept de contragestion: entre la contraception, préventive, et l'avortement chirurgical difficile à faire entrer dans les moeurs, il y aurait place, selon lui, pour une méthode "curative" précoce. La contragestion n'est en fait qu'un concept idéologique visant à contourner les réticences morale des femmes en introduisant dans leur esprit un doute sur la nature réellement abortive du produit, doute facilité par l'absence de perception

Il s'agit

- de la minipilule, ou pilule à faible dosage;

- des contraceptifs injectables, trimestriels (Depo-Provera)

- des contraceptifs en implants sous-cutanés (Norplant)

.L'administration continue de Progestatifs: la "mini-pill"

L'administration continue de progestatifs à faible dose (Progestins) a un effet anticonception nel: Exluton, Milligynon, Micronor, Nor QD.

La minipilule a été utilisée pour la première fois en Amérique latine en 1965. Elle contient de petites doses de progestagènes qui doivent être administrées de façon continue, et non pas cyclique comme avec la pilule composée oestroprogestative. L'absence d'oestrogènes provoque une réduction de l'effet de blocage de l'ovulation à 30-40% des cas. L'efficacité contraceptive dépend exclusivement des effets du progestagène, au niveau des trompes de Fallope, du mucus cervical, et surtout de l'endomètre utérin. L'action principale s'exerce au niveau de l'utérus, où l'administration continue de progestérone altère les séquences physiologiques normales des phases prolifératives et secrétives au niveau de l'endomètre utérin, entraîne une atrophie progressive de l'endomètre, et empêche la préparation de l'endomètre à la réception de l'embryon. Son effet est donc abortif: elle rend la nidation de l'embryon impossible, et en même temps fait que les trompes transportent l'embryon à une vitesse anormalement élevée. Donc, du moment que la minipilule ne bloque l'ovulation que dans un nombre partiel des cas, et que c'est son effet sur l'endomètre qui prévaut, la minipilule est un abortif à effet interceptif.

Une preuve de cee action interceptive, abortive, de la minipilule est donnée par le risque particulier qu'elle entraîne de grossesse ectopique: comme la conception n'est pas en fait empêchée par la mini-pilule, mais que c'est l'accueil de l'embryon qui est altéré, l'embryon, dont la course elle-même est modifiée par l'action de la progestérone sur la motricité tubaire, peut aller s'implanter en des lieux différents de son lieu habituel d'implantation. La grossesse tubaire finit toujours par un avortement, avec mort de l'embryon et risque grave pour la santé maternelle.

La minipilule a pour inconvénients une irrégularité des cycles, des saignements, aménorrhées, oedèmes, mastodynies.

On l'emploie en cas de problèmes de dysovulation. Elle entraîne moins de complications que la pilule classique, mais est moins efficace. L'indice de Pearl y est compris entre 1 et 6.

.Les contraceptifs injectables

Les injections trimestrielles sont des préparations à base de progestatifs, administrées tous les trois mois. Des substances injectables à effet plus prolongé sont à l'étude, de façon à réduire le nombre des injections.

Les plus connus et les plus utilisés sont le DMPA et le NET-EN, qui contiennent, l'un et l'autre, une seule hormone, un progesteroïde (progestogen):

Medroxyprogestérone acetate: Depo-Provera

Leur action est donc du même type que celle de la "mini-pillule": ce sont des abortifs par interception. Le progestatif est libéré lentement du point d'injection et exerce une action contraceptive, rendant le mucus imperméable aux spermatozoïdes, mais surtout abortive, en altérant fortement l'endomètre utérin, le rendant inapte à l'accueil de l'embryon, transporté de plus dans la trompe à une vitesse anormale. L'ovulation peut également être inhibée, mais ceci n'est pas constant. En fait, le blocage de l'ovulation, conséquence de la réduction des produits hormonaux hypophysaires (LH: Luteinizing Hormone et FSH: Follicle stimulating Hormone) et hypothalamiques (GnRH: Gonadotrophin Releasing Hormone), n'est pas retrouvé.

Ils ne sont pas très efficaces. Leur inconvénient principal est de causer des saignements irréguliers, imprévisibles, un fait commun à tous les contraceptifs par progesteroïdes seuls (comme le Norplant et la mini-pill).

Pour pallier à cet inconvénient des hémorragies, on a proposé d'associer dans ces contraceptifs injectables au progestagène un oestrogène. Ces composés doivent être injectés tous les mois: on a ainsi développé le CYCLOFEM (25 mg DMPA plus 5mg oestrdiol cypionate et le MESIGYNA (50 mg de NET-EN plus %mg estradiol valerate). Les deux sont très effectifs, et la fertilité retourne plus vite à la normale après arrêt de ces composés qu'après arrêt du DMPA et du NET-EN. Ces deux composés ont été largement testés et l'OMS désire les introduire dans ses programmes de planning en Chine, Egypte, Indonésie, Jamaïque, Mexico, Thailande et Tunisie.

Les efforts sur ces composés injectables portent sur la diminution des effets secondaires, en abaissant la dose totale de stéroides, et en modifiant la formulation pour prévenir le pic qui suit l'injection. Cela peut être accompli en employant une encapsulation dans des microsphères, qui relâchent lentement le stéroïde, ou en modifiant la taille des cristaux de stéroides en sorte qu'ils constituent dans le corps comme un dépôt. On cherche aussi à développer un tel composé injectable qui pourrait être donné à intervalles de trois mois (ester de progestogen levonorgestrel, peu coûteux, présent dans nombre de contraceptifs oraux).

.Les implants

Les implants sous-cutanés sont des capsules en silastic, téflon ou autre polymère contenant des microcristaux d'un progestagène, ou d'un oestrogène associé à un progestagène à lente émission.

L'implant est biodégradable (mais des implants non biodégradables sont à l'étude). Les hormones entrent en circulation au fur et à mesure que les capsules sont absorbées par l'organisme. La libération d'hormones se fait à un taux constant, à la différence de ce qui advient avec les injections-dépôts où la libération d'hormone est élevée au début et diminue ensuite progressivement.

Le mode d'action des implants sous-cutanés est semblable à celui des injections-dépôts: il s'agit, là aussi, d'abortifs à action interceptive qui agissent en altérant la structure et le trophisme de l'endomètre en sorte que l'embryon ne réussisse pas à s'implanter et que la grossesse s'achève rapidement par un avortement.

L'indice de Pearl de ces préparations est inférieur à 2. Dans leurs effets collatéraux on note des pertes hématiques intermenstruelles répétées, provoquées par la libération continue dans le sang de petites quantités du progestatif.

Le modèle de ces implants est le NORPLANT qui a connu un grand succès. On a avec le Norplant le même mode d'action (abortif par interception) et les mêmes effets secondaires (saignements) qu'avec les autres contraceptifs progestatifs purs (mini-pill, et injectables). Le problème du Norplant est la difficulté de rétablir la fertilité, car il faut l'enlever, et que la fertilité met un certain temps avant de se rétablir. La recherche se fait dans le sens de systèmes implantables utilisant d'autres polymères, et des progestogens autres que le levonorgestrel. On s'oriente vers des implants produits à partir de polymères biodégradables (ce qui permet de ne pas avoir à retirer l'implant). Ces produits ont une vie de un à deux ans, avec la possibilité d'enlever l'implant avant qu'il ne soit épuisé. Ils permeent un retour plus rapide de la fertilité que le Norplant.

2) Le stérilet ("spirale") ou IUD

Description :

Le stérilet (intra uterine device IUD, dispositif intra utérin DIU) est le moyen contraceptif le plus utilisé dans les pays en voie de développement, et dans les programmes de planning de l'OMS. On estime que 80 millions de femmes l'utilisent dans le monde, dont 74 millions pour la seule Chine. Il est utilisé par 19% des couples dans le monde, 24% pour les pays sous développés.

(...)

De nombreuses études ont été faites pour essayer d'expliquer de façon exacte le mode d'action du stérilet. Il provoque probablement des contractions utérines et une irritation de l'endomètre qui rend l'utérus inapte à la nidation. Le stérilet ne s'oppose pas à la fécondation puisqu'on lui reproche d'êtres responsable de certaines grossesses extra-utérines. En 1982 un groupe de chercheurs australiens a montré que chez 25% des femmes porteuses d'IUD il y avait une élévation de l'EPF (early pregnancy factor), sustance immunosuppressive présente dans la circulation quatre heures après la conception. Cela signifie que, en dépit de la spirale, une grossesse avait bien commencé chez ces femmes. Cee élévation de l'EPF n'est pas suivie d'une élévation de l'hCG, car celle-ci ne se voit qu'une fois la nidation achevée. On en déduit que le stérilet bloque la nidation de l'embryon, et agit donc comme un abortif. Les stérilets contenant du cuivre et un progestatif pourraient de plus exercer un effet contraceptif en modifiant la structure du mucus cervical et en le rendant imperméable aux spermatozoïdes, en modifiant la motilité de la trompe, et en ayant un effet toxique sur les spermatozoïdes eux-mêmes. Le cuivre du stérilet est de plus responsable d'une augmentation de la fluidité du mucus issu de l'endomètre, qui empêche l'implantation des blastocystes. Dans le cas des stérilets qui contiennent des progestatifs, il se produit une atrophie endométriale superficielle qui empêche la nidation. Là aussi on a donc une potentialisation de l'action abortive de la spirale. L'embryon qui n'a pas réussit à s'implanter est expulsé avec la menstruation suivante. La femme ne se rend pas compte qu'elle a été enceinte, car cee expulsion survient de façon très précoce. La recherche d'une grossesse à ce stade est négative pusqu'il n'y a pas eu développement de placenta, donc pas de formation d'Hcg.

Il arrive parfois que le stérilet ne réussisse pas à empêcher l'implantation de l'embryon et qu'une grossesse se développe: on peut alors retirer sous contrôle échographi que le stérilet par une délicate traction sur sa "queue" et permere à la grossesse de se poursuivre sans que l'enfant en subisse de dommage. Il est prudent dans ces cas de laisser le stérilet in situ et de ne l'extraire qu'après l'accouchement. Malheureusement, dans les deux cas, le risque d'avortement spontané au cours de la grossesse est bien plus élevé (autour de 50%) que dans les conditions normales (aux environs de 12%).

Mode d'action :

Le stérilet agit par:

- un effet mécanique, toujours présent. L'introduction du stérilet provoque au niveau de la muqueuse de la cavité utérine une réaction à un corps étranger.

.il s'ensuit une endométrite chronique. La réaction inflammatoire des tissus sur la zone au contact du stérilet libère des produits de décomposition cellulaire (B-galactosidases) des globules blancs et des cellules endométriales qui exercent une action préjudiciable aux spermatozoïdes et à l'oeuf fécondé qui ne réussit pas à s'implanter sur un endomètre "en désordre".

.La présence du stérilet détermine en outre au niveau de l'endomètre la libération de prostaglandine qui augmente l'activité contractile des trompes et du corps utérin. Celle-ci d'une part retarde l'ascension des spermatozoïdes et d'autre part empêchent l'implantation de l'oeuf fécondé.

- un effet biologique, du au cuivre.

.Les ions Cu se substituent aux ions zinc, qui est le constituent de divers systèmes enzymatiques jouant un rôle dans les oxydations cellulaires (inhibition de l'anhydrase carbonique) et nécessaires aux réactions physiologiques qui permeent la fécondation puis l'implantation de l'embryon.

.Ils bloquent l'incorporation de la thymidine dans le DNA des cellules endométriales. Ceci altère ou inhibe les transformations endométriales qui vont de la phase proliférative à la phase secrétoire, nécessaires pour assurer une nidation correcte.

.Le cuivre augmente la sécrétion de la muqueuse endométriale, et est responsable de sa plus grande fluidité. Cee fluidification du mucus endométrial empêche l'implantation du blastocyste qui tend à se laisser déporter le long des parois utérines sans réussir à prendre un contact stable avec elles.

.Il y aurait aussi une réduction de la sensibilité des cellules endométriales à l'action des oestrogènes

.Le cuivre aurait une action toxique sur les spermatozoïdes.

- un effet hormonal (IUD à la progestérone). Au bout de 18 heures suivant l'insertion du stérilet dans l'utérus on voit apparaître des altérations caractéristiques au niveau de l'endothelium utérin, avec atrophie glandulaire marquée et réaction déciduale superficielle, cependant que les couches profondes subissent les modifications d'un cycle normal. L'atrophie endométriale superficielle empêche l'implantation du blastocyste. Là encore il s'agit de la potentialisation de l'action abortive déjà exposée pour la spirale simple.

L'indice de Pearl du stérilet est compris entre 1 et 3.

Risques, effets secondaires, complications :

Le stérilet entraîne de nombreux risques.

Les manoeuvres de mise en place peuvent provoquer des réactions syncopales, en particulier chez les femmes qui n'ont jamais eu d'enfants. On peut aussi avoir - rarement - une perforation de l'utérus entraînant hémorragie interne et péritonite, en particulier chez les femmes qui n'ont jamais eu de grossesses ou n'ont jamais accouché.

Le stérilet provoque normalement des crampes douloureuses immédiatement après son insertion, liées aux contractions utérines qui cherchent à rejeter le corps étranger; parfois le stérilet est effectivement expulsé sans que la femme ne s'en rende compte.

Les effets secondaires du stérilet sont avant tout les infections pelviennes, plus fréquentes chez les femmes porteuses d'un stérilet que chez les femmes n'en portant pas, qui conduisent fréquemment à l'obstruction tubaire et à la stérilité. Ce risque est beaucoup plus élevé chez les femmes jeunes qui n'ont pas encore conçu ou accouché. Ce risque infectieux est du à ce que le dispositif intra-utérin ou sa "queue" qui sort du col utérin facilite la remontée vers les voies génitales hautes des germes présents dans le vagin. Cependant le risque d'infection pelvienne chez les porteuses de stérilet est surtout du à la fréquence avec laquelle ces femmes contractent des maladies sexuellemnt transmissible, probablement parce qu'elles sont plus disposées à avoir de multiples rapports sexuels avec des partenaires différents. Les conséquences possibles des inflammations pelviennes chroniques - stérilité par occlusion tubaire, et grossesse extra-utérine - retentissent de façon irrémédiable sur la fertilité future de la femme.

Le stérilet introduit aussi un risque élevé de grossesses tubaires (10 fois plus fréquentes que pour les femmes sans stérilet), et ovariennes (4 fois plus fréquentes), soit durant soit après la période de port du stérilet. La sténose de la lumière tubaire, consécutive à un processus infectieux ou à la gène à la motilité tubaire normale provoquée par des adhérences, empêche l'embryon, bloqué dans l'ampoule tubaire, de rejoindre la cavité utérine. Implanter un stérilet à une nullipare est donc du domaine de la faute médicale. On observe aussi des perforations de la paroi utérine. Saignements et douleurs sont parmi les effets secondaires gênants les plus fréquents. Le stérilet a été enlevé du marché américain par les compagnies fabricatrices elles-mêmes depuis 1986 à cause du nombre de poursuites en justice qu'il a occasionné (ce qui a permis à ces compagnies de continuer à les fabriquer pour l'exportation).

Développements actuels

L'OMS étudie actuellement l'emploi de trois stérilets avec cuivre, sur une période supérieure à quatre ans. Le TCu220C, le TCu380A ont été étudiés sur neuf ans, sur un groupe de 2800 femmes. Le taux de grossesse a 7 ans a été de 4,9 et à 9 ans de 5,4/100 femmes-années, ce qui représente un risque annuel de grossesse de 1% (0.5% pour le TCu380A). L'OMS étudie un stérilet non rigide, où les bandes de cuivre seraient suspendues au muscle utérin par une suture, empêchant leur expulsion.

La question qui préoccupe actuellement l'OMS est celle des PID, Pelvic inflammatory diseases. Sur 22.908 insertions, en 12 essais, on a trouvé un taux de PID de 1,6 cas pour 1000femmes-années: 3 cas pourraient être aendus pour 100 femmes utilisant in stérilet durant un an. Le risque d'infection est sept fois plus élevé dans les vingt jours suivant l'insertion, mais reste ensuite bas.

3) Les vaccins anti grossesse

Les contraceptifs hormonaux - oraux, injectables ou en implants - outre leurs effets secondaires qui en limite l'acceptation et l'usage, posent dans les pays en voie de développement d'importants problèmes logistiques. Il y a donc besoin d'une méthode contraceptive, acceptable par les deux partenaires, facile à administrer: cee préparation, prise tous les 12 ou les 24 mois devrait être sans effets secondaires, et ne pas nécessiter une infrastructure de dépôt-distribution pesante. Les vaccins dirigés contre certaines molécules agissant de façon spécifique dans la reproduction - au niveau de l'oocyte, du spermatozoïde et de l'embryon avant son implantation, offriraient ces possibilités: les réactions immunitai res, prolongées, mais non permanentes, induites par ces vaccins, inhiberaient la fertilisation et la nidation, sans affecter les fonctions corporelles; ils pourraient ne pas avoir d'effets secondaires; ils pourraient ne toucher que les molécules cibles, sans engendrer de réactions sur d'autres substances. Ils seraient faciles à administrer, et relativement peu chers.

L'effort principal de recherche a porté sur le développement de vaccins qui agiraient après la fertilisation de l'oeuf et avant son implantation. Ces vaccins utilisent des fragments d'hCG, hormone gonadotrophin chorionique, (une hormone produite au niveau du trophoblaste du "pré-embryon", puis par le placenta après nidation) et des molécules des membranes cellulaires du pré-embryon destinées à former ultérieurement le placenta.

Vaccins antihCG

Sont à l'état de prototype. Le vaccin consiste dans un immunogène, formé d'un fragment synthétique de la molécule d'hCG (oligopeptide de la chaîne bêta de la gonadotrophine chorionique) associé à un transporteur - la toxoide de la diphtérie - et à un immunostimulant (muramilpeptide), le tout dans une émulsion pour injection. Son administration induit la formation d'anticorps contre la sous-unité bêta de l'hCG. L'effet de la réponse des anticorps ainsi suscitée est d'inhiber l'hCG, secrétée par le trophoblaste et destinée dans les phases suivantes à maintenir active la production de progestérone par le corps jaune. Le résultat est une chute des taux de progestérone relâchés par le corps jaune, qui compromet les possibilités de nidation et de développement du produit de la conception. Le corps jaune tend à se résorber et il s'en suit une aeinte de l'endomètre et l'élimination de l'embryon. Le vaccin doit donc être considéré comme un abortif et non comme un contraceptif. Son effet devrait durer cinq ans.

Le vaccin est encore à l'état expérimental. L'étude a porté sur un groupe de trente femmes stérilisées préalablement. Les études menées avec ce vaccin montrent qu'il n'a pas d'effet tératologique, ni d'effet négatif sur le sujet ou l'animal. Cependant cee version du vaccin ne peut pas être utilisée dans la pratique car elle requiert au moins deux injections, à quelques semaines d'intervalle, pour éliciter une réponse immune anti-hCG durant de trois à six mois. Un autre vaccin prototype a donc été mis sur pieds, consistant du même immunogène et du même immunostimulant, mais cee fois-ci incorporés dans un polymère destiné à libérer le vaccin lentement, sur une période déterminée.

Si les tests cliniques semblent rassurant quant à l'innocuité du vaccin, ils font cependant craindre que l'effet du vaccin ne soit pas réversible et que la femme ne puisse redevenir fertile.

Vaccins antitrophoblastes

Vaccins préparés à partir de molécules trouvées dans les membranes des cellules de l'embryon (avant son implantation) qui donneront par la suite le placenta. Pour isoler ces molécules on a fait appel à des anticorps monoclonaux (MAbs) et à la technologie de l'ADN recombinant. La recherche a été commencée en 1985, et 15000 MAbs ont été déjà testés

C - CONTRAGESTIFS DONNÉS A TITRE OCCASIONNEL

1) Contragestifs pré-coitaux: pilule du jour d'avant

L'unique contragestif à visée pré-coïtale actuellement connu est la dite "pilule du jour d'avant", une préparation à base d'oestrogènes, de progestatifs ou d'oestroprogestatifs, administrée peu de jours avant le rapport prévu, en vue d'empêcher l'implantation de l'oeuf fécondé, grâce à une altération de la muqueuse utérine et de la mobilité des trompes. Les progestatifs doivent être pris 48 à 72 heures avant le rapport sexuel pour avoir un effet abortif.

2) Contragestifs post-coitaux:

Les abortifacients post-coitaux à action contragestative sont administrés immédiate ment après le rapport sexuel, ou plus tard. quand la femme, dans le doute qu'un retard menstruel puisse être lié à une conception, désire interrompre cee grossesse éventuelle, sans que sa réalité soit démontrée, ou après vérification.

a) Le stérilet ou DiU

L'insertion d'un stérilet dans la demi-heure suivant un rapport sexuel modifie de façon subite la structure de l'endomètre utérin, s'opposant à l'implantation de l'embryon et exerçant ainsi une action abortive.

b) La pilule du jour d'après

Il s'agit d'une technique abortive à action interceptive qui, par son mécanisme d'action, n'a rien à voir avec la pilule oestroprogestéronique "contraceptive": le nom ("pilule") et la composition (oestrogènes et ou progestatifs) ne doivent pas tromper. Il s'agit d'un composé à base ou d'oestrogène seul, ou de progestatif seul, ou de l'association des deux, à prendre dans les 72 heures suivant un rapport, et à répéter au bout de 12 heures. Les hautes doses d'hormone qu'elle contient, une fois qu'elles ont rejoint la circulation, causent un total bouleversement du délicat équilibre hormonal préposé à la préparation de la muqueuse utérine à l'accueil de l'embryon éventuellement conçu. Cee pilule agit donc de façon abortive en empêchant l'implantation de l'oeuf fécondé sur l'endomètre ainsi modifié ce qui aboutit à son expulsion. Si l'implantation a déjà eut lieu, la grossesse se poursuit.

Dans le cas de la pilule aux oestrogènes purs, l'effet abortif est exercé de façon double: d'une part une action probablement lutéolytique avec réduction de la production de Progestérone, de l'autre un arrêt de la maturation de l'endomètre par trouble du métabolisme cellulaire avec réduction de l'anhydrase carbonique.

Les progestatifs seuls déterminent une atrophie de l'endomètre utérin, et une altération de la motilité des trompes qui rendent impossible le transport et la survie de l'oeuf fécondé au travers des trompes.

La "pilule du jour d'après" cause nausées, vomissements, malaise général, altérations du cycle menstruel, et, si la grossesse se poursuivait, l'embryon peut être malformé.

c) La "régulation menstruelle"

Les antiprogestogens et la RU 486

Au cas où il y a retard menstruel, il est devenu d'usage de recourir à la dite "régulation menstruelle" qui est mise en jeu entre une et deux semaines après le constat, et pas au delà. Le but serait de faire réapparaître des "règles", mais en réalité cee technique cause l'interruption d'une grossesse déjà en train. Il s'agit, comme il a déjà été dit, d'une technique abortive.

La RU 486, nommée pharmacologiquement la mifepristone, ou encore appelée "pilule du mois d'après", a une action antiprogestérone.

La Progestérone, qui est l'hormone de la grossesse, est indispensable à la reproduc tion. Elle contrôle de nombreuses fonctions cellulaires en stimulant ou en inhibant la synthèse des protéines structurelles et fonctionnelles. Elle joue un rôle important dans l'ovulation. Elle facilite le transport de l'oeuf fécondé au travers des trompes de Fallope et induit la sécrétion de l'endomètre, nécessaire à l'implantation. Elle agit au niveau de l'endomètre utérin en s'aachant à des récepteurs spécifiques. Durant la grossesse elle maintient l'utérus dans un état de repos. Une méthode affectant la disponibilité de la progestérone à ses cellules cibles aura des effets anticonceptifs et antigestatifs.

Les antiprogestérones sont des composés qui s'aachent aux récepteurs pour la progestérone. Ils empêchent ainsi la Progestérone d'occuper son site sur le récepteur, et exercent ainsi un effet antiprogestérone.

Plusieurs centaines de tels composés ont été synthétisés, mais seulement un seul d'entre eux, la RU 486 - MIFEPRISTONE - (Mifégyne) a été étudié en profondeur et essayé cliniquement C'est le Pr.Etienne-Emile Beaulieu qui en a été le promoteur. En avril 1980 trois chercheurs de Roussel-Uclaf, filiale pharmaceutique française de la firme de chimie allemande Hoechst, annonçaient qu'ils étaient parvenus à synthétiser une molécule stéroïde aussitôt affublée du numéro de série RU38486, plus tard abrégé en RU 486, du nom générique MIFEPRISTONE et du nom de marque MIFÉGYNE. La substance s'étant révélée abortive, Etienne-Emile Beaulieu, alors consultant chez Roussel-Uclaf, "sensibilisé aux problèmes de la démographie et de la faim" selon ses propres termes, persuade les dirigeants de Roussel-Uclaf de poursuivre les recherches afin d'évaluer la possibilité d'utiliser la molécule comme inhibiteur d'ovulation, "pilule du lendemain", et/ou comme substitut à l'avortement chirurgical. Dès octobre 1981 une première expérience, menée par Roussel-Uclaf, a lieu sur onze femmes. Cependant dès 1987 une opposition très vive se manifeste dans l'opinion, au point qu'une habile mise en scène est organisée à son intention. Le 26 octobre 1988 Roussel-Uclaf annonce sa décision de suspendre la distribution du RU 486. Deux jours plus tard le ministre de la Santé met le laboratoire en demeure de la reprendre. L'autorisation de mise sur le marché est donnée le 28 décembre 1988 et permera l'utilisation du RU 486 dans le cadre des modalités de la loi Veil. Cee décision, immédiatement aaquée par six associations pro-vie, est annulée trois ans plus tard par le Conseil d'Etat, mais est malgré tout utilisée par Roussel Uclaf comme alibi pour la production du produit.

La RU 486 agit sur l'endomètre, le col de l'utérus, et le myomètre. La réduction d'activité du corps jaune est secondaire à l'affaiblissement de la production d'hCG par le trophoblaste.

L'action sur l'endomètre utérin est dirigée en particulier sur les capillaires qui l'irriguent. La RU 486 entraîne une élévation de la contractilité utérine suffisante pour bloquer le passage de sang vers l'endomètre. Cela entraîne saignement, libération de prostaglandine dans la circulation, destruction de l'embryon. La RU 486 exerce de plus une action dilatante sur le col. Elle provoque l'avortement dans 85% des cas.

La RU 486 ne provoque pas l'avortement dans tous les cas, probablement parce que l'agent ne réussit pas à aeindre des concentrations sanguines suffisantes pour s'opposer à la Progestérone en circuit. En fait l'effet contragestatif se voit surtout dans les premières phases de la grossesse, quand les niveaux de Progestérone sont encore bas. 49 jours après la conception le placenta produit des quantités élevées de progestérone qui ne peuvent plus être neutralisées par la RU 486. Selon certains auteurs la RU 486 diminuerait la libération de prostaglandine au niveau de l'utérus, réduisant les contractions du myomètre et empêchant le décollement du trophoblaste. Les taux de hCG se maintiendraient de ce fait et la grossesse pourrait continuer. C'est pour cela qu'on a proposé d'associer une prostaglandine à la RU486 (Nalador injectable, retiré après un décès, et remplacé par le Misoprostol oral). Cee association porte l'efficacité de la RU 486 à 95%.

Pour interrompre une grossesse à son début on administre 600mg de Mifepristone, suivis 36 à 48h plus tard d'une administration de prostaglandine. En combinaison avec le gemeprost, prostaglandine analogue vaginal, on peut user moins de 600mg, par exemple cinq petites doses de 25 mg à 12 heures d'intervalle ou une seule dose de 200mg.

La RU 486 est utilisée exclusivement en milieu hospitalier à cause de la possibilité d'hémorragies et de vives douleurs abdominales. De plus l'avortement qu'elle entraîne risque d'être incomplet, et ceci nécessite une révision utérine pour éliminer les parties non expulsées. Lorsque la RU 486 ne réussit pas à faire avorter (5% des cas), elle peut être responsable de graves malformations foetales qui empêchent la vie. C'est pourquoi, avant de pratiquer l'avortement par RU 486 on demande au patient son consensus écrit pour une intervention instrumentale en cas d'échec de la RU.

On a proposé d'utiliser la RU 486 comme contraceptif, car elle inhibe les petites quantités de Progestérone nécessaires à l'ovulation. Chez les femmes traitées avec 10 ou 5mg de Mifepristone par jour l'ovulation est supprimée, et l'endothélium ne se développe pas. Avec 1 mg par jour la Mifepristone pourrait être utilisée comme une "mini-pill"

Certains pays se sont opposés à son expérimentation. On a cherché alors à faire entrer le pays chez eux sous une autre forme.

La Ru 486 a de nombreux effets secondaires:

- nausées, vomissements

- douleurs abdominales intenses

- pertes sanguines

- interférence avec le système hypothalano-hypophysaire

- sensation désagréable lors du passage de l'embryon mort au travers du col.

En fait les risques encourus avec la RU 486 sont plus grands que ceux encourus avec l'avortement chirurgical, et cela a été dénoncé jusques dans les rangs féministes. Sans la pression idéologique et la perspective de gains phénoménaux ouverte par les programmes internationaux de contrôle des naissances du tiers monde, un combiné pharmaceutique présentant de tels dangers pour les femmes n'eut jamais dépassé le stade des tests sur l'animal. Le RU 486 ne doit sa survie, dans les trois pays qui l'ont adopté (Angleterre, Suède et France), qu'à la passivité des mouvements féministes, au tabou médiatique définissant tout ce qui va dans le sens de l'avortement comme nécessairement et intrinsèque ment bon, et surtout à l'excellence des centres de santé permeant par une surveillance intensive des patientes, de contrecarrer les effets nocifs du produit. Toute introduction du RU 486 dans un pays sanitairement sous-développé serait catastrophique.

Pourquoi cet acharnement des lobbies malthusiens à développer la RU 486? Il faut d'abord rappeler que les organisations internationales du contrôle des naissances n'ont pas l'habitude de s'embarrasser de considérations éthiques sur la santé des femmes qu'elles stérilisent depuis longtemps avec des substances dangereuses. Il faut surtout voir que le RU 486, qui n'est vraiment efficace que jusqu'à la 7º semaine de grossesse, présente en revanche pour ses promoteurs l'avantage d'être actif dans la période où la femme enceinte n'est pas certaine de l'être, et, surtout, ne ressent pas neement sa grossesse.

Les premiers résultats de l'expérimentation du RU 486 aux Etats Unis en vue de sa commercialisation semblent avoir été déplorables, avec des taux d'échec allant jusqu'à 20% pour des grossesses de 8-9 semaines. Le produit a des effets secondaires majeurs. L'une des femmes impliquées dans l'expérimentation a perdu moitié de son sang en hémorragies et a du être hospitalisée quinze jours suite à la prise de RU 486.

Les Prostaglandines

ont été aussi proposées dans un but abortif dans la limite de la cinquième semaine à partir de la conception, au moment du "shift lutéo-placentaire". On ne sait pas comment la prostaglandine F2alpha agit. On présume qu'elle exerce une augmentation de la contractilité utérine et un effet lutéolitique, empêchant la production de Progestérone et provoquant l'avortement de l'embryon déjà nidé dans l'utérus.

On a utilisé les prostaglandines pour provoquer l'avortement dans le cours du second semestre. On a par la suite étendu cee application au premier trimestre, jusqu'au 56º jour de gestation (et pas au delà).

CONCLUSION

En conclusion de cet exposé sur les différentes techniques contraceptives et abortives aujourd'hui en usage, on peut faire les quelques considérations suivantes:

1) La recherche scientifique est orientée actuellement vers la mise au point de techniques contraceptives et abortives toujours plus "efficaces" pour la prévention de la conception et de la poursuite de la grossesse, et comportant toujours moins de risques pour la femme. Elle recherche de plus à espacer les moments d'administration des substances abortives, cherchant à les donner sous forme injectable ou de dépôt sous-cutané, afin de diminuer la "fatigue" de la prise quotidienne chez la femme.

2) En cherchant à augmenter l'efficacité des contraceptifs et à en réduire les risques la contraception devient toujours davantage abortive: il suffit de penser aux nouvelles formules des pilules oestroprogestéroniques à bas dosage d'oestrogènes. Ceci est encore une démonstration du lien étroit non seulement culturel mais aussi scientifique qui existe entre le recours à la contraception et la demande d'avortement.

3) A côté des problèmes éthiques soulevés par le recours à la contraception et aux abortifs, il faut signaler les problèmes d'ordre psychologique liés au recours à ces techniques ou à la stérilisation, avec de graves répercussions sur les rapports dans le couple et, en dernière analyse, sur les rapports avec les enfants déjà nés.

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1 L.Sterpellone, Contraccezione, una storia, Antonio Delfino ed., Roma, 1992.

2 J.T.Noonan, Contraception et Mariage, évolution ou contradiction dans la pensée chrétienne, Cerf, 1969, pp.19-20.

3 André Giordan, Histoire et leçons des innovations: le préservatif "En caoutchouc soie sans couture sans odeur et déchirure", La Recherche, 284, février 1996 p.109.

4 Hérodote, Histoire des Perses, 1.16.1 (Histoires, ed.Legrand, Budé, Paris, 1932, p.54).

5 Lucrèce, De Natura Rerum, ed.C.Bailey (Oxford, 1921),4,1269-1275.

6 Sur les croyances indiennes, voir Mircéa Eliade, Le Yoga, immortalité et liberté, Paris, 1954.

7 René de Maulde La Clavière, Les Femmes de la Renaissance, Paris, 1898, p.98

8 Jean Suer, Propos d'un démographe dans Michel Chartier La Régulation des naissances, Paris 1961 p.41.

9 Alfred Sauvy,"Essai d'une vue d'ensemble" dans Bergues, La Prévention des naissances p.380

10 Roger Mols, Introduction à la démographie historique des villes d'Europe du XIVº au XVIIº siècle, Louvain 1954-1956, II, 328.

11 Charles H.Pouthas, La Population française pendant la première moitié du XIXº siècle, Institut national des Etudes démographiques, Paris, 1956.

12 Challenges in reproductive Research, Biennial Report 1992-1993, World Health Organization, Geneva, 1994, p.7.

13 idem p.37 table 2

14 R.Ehmann, Problems in family planning, Anthropotes, 1991, 1,pp.95-126,

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